Projektbeskrivelse
Protokol
Behandling af patienter med type 2 diabetes med en DPP-4 inhibitor eller sulfonylurinstof efter gastric bypass.
Efter gastric bypass vil omkring 90 % af patienterne med type 2 diabetes opleve remission af deres type 2 diabetes, således, at de kan undvære deres antidiabetiske medicin. Denne remission af diabeten ses allerede de første dage efter operationen inden noget vægttab er opnået. Vi har vist, at remissionen af diabeten helt eller delvis kan forklares ved en forbedret insulinfølsomhed allerede 1-3 dage efter operationen i kombination med en forbedret beta-celle funktion. Baggrunden for den forbedrede beta-celle funktion synes primært at være at GLP-1 responset under et måltid øges med en faktor 10 til 20. Derved forbedres det initiale insulinrespons under et måltid, samtidig med at det maksimale insulinrespons forbedres og opnås hurtigere efter start af måltidet.
Faktorer af betydning for om der opnås remission af diabeten synes derfor at være alder, diabetesvarighed og brug af insulin. Kort sagt alle faktorer der tyder på, at de patienter der har en god egenproduktion af insulin inden operationen er dem der opnår fuldstændig remission af diabeten.
Ca. 10 % har fortsat type 2 diabetes efter operationen og spørgsmålet er hvordan behandles denne diabetes mest effektiv?
Problemstilling
Patienterne behandles alle med metformin efter gældende retningslinier, men hvilket præparat er det mest hensigtsmæssigt at benytte som præparat nummer 2 når patienterne ikke kan opnå det terapeutike mål for HbA1c? Skal der benyttes sulfonylurinstof, der potentierer insulin sekretionen, eller er det mest hensigtsmæssig at benytte en DPP-4 inhibitor, der via en øget koncentration af det endogent frisatte GLP-1 potentierer insulin sekretionen og hæmmer glukagon frisætningen hvorved den glykæmiske kontrol forbedres. Behandling med en DDP-4 inhibitor er vægtneutral, mens der som regel vil ses en mindre vægtstigning efter start af behandling med et sulfonylurinstof. DPP-4 inhibitor behandling medfører hos type 2 patienter ingen risiko for hypoglykæmi, men om dette er korrekt efter gastric bypass er uafklaret. Teoretisk set kunne en øget forsætning af endogent GLP-1 medfører en risiko for reaktiv hypoglykæmi på grund af en for stor insulinfrisætning. Et andet spørgsmål af interesse er om en hæmning af GLP-1 nedbrydningen under DPP-4 inhibitor behandling vil øge GLP-1 i en sådan grad at personen vil få kvalme evt. opkastninger. Det er også uafklaret hvordan effekten er af behandling med enten sulfonylurinstof eller en DPP-4 inhibitor er på insulin sekretionen og glukagon frisætningen. Efter gastric bypass er en øget frisætning af glukagon være et robust fund.
Hypotese
Det er mere rationelt at behandle diabeten efter gastric bypass med en DPP-4 inhibitor i kombination med metformin end med metformin plus sulfonylurinstof. Behandling med DPP-4 inhibitorer vil føre til en bedre glykæmisk kontrol med mindre risiko for hypoglykæmi og mindre vægtstigning.
Materiale og metoder
10 patienter med diabetes efter gastric bypass og som behandles med metformin inkluderes i studiet. Hba1c skal være over 6.5 % og faste blodglukose større end 7.0 mmol/l, og patienten skal være vægtstabile.
Patienterne randomiseres til 4 ugers behandling med enten glimepirid eller sitagliptin. Efter 2 uger udvaskning af behandlingen starter 2. del af behandlingen, således at de patienter, der starter med sitagliptin behandles nu med glimepirid og vice versa.
Patienterne starter med Januvia 100 mg én gang daglig, mens startdosis af glimepirid er individuel efter hvor dysregulerede glukosestofskiftet er, men oftest vil startdosis være 1-2 mg, der optitreres hver 3. dag indtil det terapeutiske mål er nået.
Det terapeutiske mål er et faste blodglukose < 7.0 mmol/l.
Der udføres en måltidstest før randomiseringen og efter 4 ugers behandling med glimepirid og sitagliptin.
Før randomiseringen og efter 4 ugers måles HbA1c, fructosamin, lipider og BT.
Endepunkter er:
Hyperglykæmi under måltidstest udtrykt ved areal under blodglukosekurven.
Insulin respons under måltidstesten
Glucagon hæmning under måltidstesten
Hypoglykæmi under behandlingen
Vægtændringer
Fructosamin
HbA1c.
Fasteplasmaglukose
Tidsramme:
Januar - Februar: Planlægning, rekruttering
Marts - Juni: Indrullerede patienter randomiseres og forsøgsprotokollen gennemføres.
Juni - Juli: Efterarbejde: Resultatbehandling - artikelskrivning.
Min trimmer er gået i udu. Jeg købte den for mindre end et halvt år siden. Sådan en fancy en, der er lavet med et rigtigt metalskær. Det ser totalt prof ud - som dem frisøren har. Men den del der bestemmer, hvor langt skæg man ender med at få, er af plastik, og med sådan en masse små plastik tapper uden hvilke det er umuligt at styre, hvor langt skægget skal være. Og de knækker ganske nemt..








Edrian, Lillian, Happy og Audrey er medicinstuderende fra Uganda. De har den sidste måneds tid været på klinisk ophold på Busolwe Hospital. 
De fire studerende repræsenterer et andet Uganda, end det vi har mødt i Busolwe. De bor alle i Kampala, går på Markerere University, klær sig i vestligt tøj, har kærester, går på café og er alle kristne med kirkegang hver søndag. De drømmer om et liv med mand, børn (2-3 stk), et godt og velbetalt job (gerne i udlandet) og være nogle gode og ordentlige mennesker, der forhåbentligt gør en forskel, for de mennesker de møder. De lever altså på mange måder et liv, der minder om det, en dansk medicinstuderende har.
Vi har fået en høne. Eller måske det er en stor kylling. Sådan en rigtig levende en med vinger og næb og alt muligt. Det var en bonde, hvis kone vi havde behandlet på hospitalet, og efterfølgende gav et lift hjem, som følte så stor glæde ved omsorgen, at han endte med at forære os et stk. levende fjerkræ. Den er god nok - vi har det på video. Kyllingekød er det fineste man kan spise i Uganda. Finere end okse og meget finere end svin. Så at få en levende høne, er noget nær den største ære en bonde kan give. Det var ret sejt.
Heldigt man har gode venner, der kan den slags. Peter slog dyret ihjel - Edith fik tilberedt den, og så var der ellers middag hos os med rigtig friskmyrdet kylling. Det var super lækkert……
Male ward er efterhånden blevet vores tilholdssted. Vi går stuegang der, og har sådan set afdelingen mere eller mindre for os selv.

En der tilgengæld arbejder sindsygt hårdt er Dr. Moses. Han er eneste læge på hospitalet, og den eneste der kan operere. Han er på hospitalet 15 timer om dagen, og bliver tit vækket om natten for at lave akutte operationer. Dem er der ret mange af - flest kejsersnit, da kvinder føder mange børn hernede (7,2 børn/kvinde). Samtidig virker han også som vores bagvagt og er derfor den person vi går til, når der er patienter vi er i tvivl om, hvad vi skal stille op med. Han er meget villig til at hjælpe, men er ofte svær at fange - så vi samler tvivlspatienter, og gennemgår dem med ham om eftermiddagen.
Jeg har hele tiden taget på denne tur af fuldstændigt egoistiske grunde. Det er en oplevelse, jeg har haft lyst til at få, siden jeg startede på medicin. At kunne komme til udlandet og arbejde er super fedt - og en rigtig god måde at opleve verden på. Man ser en mere autentisk udgave af de lande man besøger og får oplevelser, man aldrig nogensinde kunne få, hvis man besøgte landet som turist.
Men det væsentlig bidrag vi kommer med, er de oplevelser og erfaringer vi tager med hjem. Forhåbentligt får vi et blivende indtryk af de kæmpe sociale og økonomisk forskelle der findes mellem Uganda (udviklingslande) og Danmark (industrilande). Det vil formentligt påvirke den måde vi vil se på verden, og være medvirkende til, at vi i resten af vores liv, vil forsøge at påvirke til en mere ligelig fordeling af goder. Og måske kan vi påvirke nogen af de mennesker vi fortæller om vores oplevelser, til det samme…
Så sidder jeg her igen - Mount Elgon Hotel. Nyder morgen buffeten med rigtig mælk, cornflakes, røræg, kaffe og en masse frugt. Jeg dufter, hvis jeg selv skal sige det, ganske udemærket - en tur i poolen og et varmt bad gør underværker. Louise er en tur i fittness/spa rummet - hvor der er boblebad, dampbad og sauna. Og så er der jo en masse tjenere på hotellet, som skal sørge for, at livet er så nemt så muligt. Alt dette til den nette sum af 112.000 UGX = ca. 300 DKK/døgn - eller 150 kr pr person/døgn. For os er det mildest talt et fund - jeg kunne bo her fast for min SU på ca. 5.000 kr/md.
Jeg kommer til at bruge pengene - ingen tvivl om det. Det er dyrt at rejse til udlandet - og det er dyrt at bo under nogle vilkår, man ikke er vant til. Samtidig har jeg nogle faste udgifter i danmark, jeg ikke har kunne slippe for. For ikke at tale om vores plantagte 10 dages safariferie her. Så samlet pris for at have mig her (betalt af den danske stat gennem SU, samt fonde) er anslået ca. 20.000 - 30.000 kr (inkl. 10 dages safariferie).