Protokol

Behandling af patienter med type 2 diabetes med en DPP-4 inhibitor eller sulfonylurinstof efter gastric bypass.

Efter gastric bypass vil omkring 90 % af patienterne med type 2 diabetes opleve remission af deres type 2 diabetes, således, at de kan undvære deres antidiabetiske medicin. Denne remission af diabeten ses allerede de første dage efter operationen inden noget vægttab er opnået. Vi har vist, at remissionen af diabeten helt eller delvis kan forklares ved en forbedret insulinfølsomhed allerede 1-3 dage efter operationen i kombination med en forbedret beta-celle funktion. Baggrunden for den forbedrede beta-celle funktion synes primært at være at GLP-1 responset under et måltid øges med en faktor 10 til 20. Derved forbedres det initiale insulinrespons under et måltid, samtidig med at det maksimale insulinrespons forbedres og opnås hurtigere efter start af måltidet.

Faktorer af betydning for om der opnås remission af diabeten synes derfor at være alder, diabetesvarighed og brug af insulin. Kort sagt alle faktorer der tyder på, at de patienter der har en god egenproduktion af insulin inden operationen er dem der opnår fuldstændig remission af diabeten.

Ca. 10 % har fortsat type 2 diabetes efter operationen og spørgsmålet er hvordan behandles denne diabetes mest effektiv?

Problemstilling

Patienterne behandles alle med metformin efter gældende retningslinier, men hvilket præparat er det mest hensigtsmæssigt at benytte som præparat nummer 2 når patienterne ikke kan opnå det terapeutike mål for HbA1c? Skal der benyttes sulfonylurinstof, der potentierer insulin sekretionen, eller er det mest hensigtsmæssig at benytte en DPP-4 inhibitor, der via en øget koncentration af det endogent frisatte GLP-1 potentierer insulin sekretionen og hæmmer glukagon frisætningen hvorved den glykæmiske kontrol forbedres. Behandling med en DDP-4 inhibitor er vægtneutral, mens der som regel vil ses en mindre vægtstigning efter start af behandling med et sulfonylurinstof. DPP-4 inhibitor behandling medfører hos type 2 patienter ingen risiko for hypoglykæmi, men om dette er korrekt efter gastric bypass er uafklaret. Teoretisk set kunne en øget forsætning af endogent GLP-1 medfører en risiko for reaktiv hypoglykæmi på grund af en for stor insulinfrisætning. Et andet spørgsmål af interesse er om en hæmning af GLP-1 nedbrydningen under DPP-4 inhibitor behandling vil øge GLP-1 i en sådan grad at personen vil få kvalme evt. opkastninger. Det er også uafklaret hvordan effekten er af behandling med enten sulfonylurinstof eller en DPP-4 inhibitor er på insulin sekretionen og glukagon frisætningen.  Efter gastric bypass er en øget frisætning af glukagon være et robust fund.

Hypotese

Det er mere rationelt at behandle diabeten efter gastric bypass med en DPP-4 inhibitor i kombination med metformin end med metformin plus sulfonylurinstof. Behandling med DPP-4 inhibitorer vil føre til en bedre glykæmisk kontrol med mindre risiko for hypoglykæmi og mindre vægtstigning.

Materiale og metoder

10 patienter med diabetes efter gastric bypass og som behandles med metformin inkluderes i studiet. Hba1c skal være over 6.5 % og faste blodglukose større end 7.0 mmol/l, og patienten skal være vægtstabile.

Patienterne randomiseres til 4 ugers behandling med enten glimepirid eller sitagliptin. Efter 2 uger udvaskning af behandlingen starter 2. del af behandlingen, således at de patienter, der starter med sitagliptin behandles nu med glimepirid og vice versa.

Patienterne starter med Januvia 100 mg én gang daglig, mens startdosis af glimepirid er individuel efter hvor dysregulerede glukosestofskiftet er, men oftest vil startdosis være 1-2 mg, der optitreres hver 3. dag indtil det terapeutiske mål er nået.

Det terapeutiske mål er et faste blodglukose < 7.0 mmol/l.

Der udføres en måltidstest før randomiseringen og efter 4 ugers behandling med glimepirid og sitagliptin.

Før randomiseringen og efter 4 ugers måles HbA1c, fructosamin, lipider og BT.

Endepunkter er:

Hyperglykæmi under måltidstest udtrykt ved areal under blodglukosekurven.

Insulin respons under måltidstesten

Glucagon hæmning under måltidstesten

Hypoglykæmi under behandlingen

Vægtændringer

Fructosamin

HbA1c.

Fasteplasmaglukose

Tidsramme:

Januar - Februar: Planlægning, rekruttering

Marts - Juni: Indrullerede patienter randomiseres og forsøgsprotokollen gennemføres.

Juni - Juli: Efterarbejde: Resultatbehandling - artikelskrivning.

Anbefaling til projekt om behandling af patienter med type 2 diabetes, der stadig har diabetes 1 år efter gastric bypass med en DPP-4 inhibitor eller sulfonylurinstof.

Jeg giver hermed mine varmeste anbefalinger til Jakob Schultz Carstensens projekt på Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital. Projektet omhandler efterbehandling af diabetes 2 patienter, der efter at have gennemgået fedmekirurgi, stadig har diabetes 1 år efter.

Forskningen indenfor sammenhængen mellem diabetes og fedmekirurgi, har gennem de sidste 10 år, været et væsentligt emne indenfor diabetesforskningen. Også hos novo har der været stor interesse for dette felt. Særligt på Endokrinologisk afdeling på Hvidovre Hospital har der været stort fokus på denne forskning. Jakob bliver således en del, af en allerede veletableret forskningsgruppe, med al den opbakning og vejledning det medfører.

Vejlederen professor Sten Madsbad har tidligere arbejdet for Novo, og er her kendt som en særdeles dygtig og produktiv forskningsleder. Der har i mange år været et tæt samarbejde mellem Sten, Universitet og Novo, som alle parter har haft stor glæde af. Med dette projekt fortsættes denne gode tradition.

Projektets størrelse og udformning passer enormt godt til en prægraduat studerende. Jakob vil således gennem sit kliniske projekt få en meget fin indføring i forskningsmiljøet, få mange praktiske erfaringer med klinisk forskning, og samtidig vil han tilføre forskningen i Diabetes 2 og fedmekirurgi ny viden.

Birgitte S Wulff

Min trimmer er gået i udu. Jeg købte den for mindre end et halvt år siden. Sådan en fancy en, der er lavet med et rigtigt metalskær. Det ser totalt prof ud - som dem frisøren har. Men den del der bestemmer, hvor langt skæg man ender med at få, er af plastik, og med sådan en masse små plastik tapper uden hvilke det er umuligt at styre, hvor langt skægget skal være. Og de knækker ganske nemt..

Så nu kan min trimmer kun trimme helt kort - eller slet ikke, hvilket i praksis betyder helt langt. Jeg har hernede valgt det sidste. Nu har jeg alligevel måtte acceptere det lange nakkehår, så for at jeg ikke skal ligne en dårlig udgave af Limahl, må jeg lade skægget vokse…. og vokse…. og vokse……

Jeg har fået enormt langt hår. Blev klippet lige før vi tog afsted, men min frisør gjorde ved den lejlighed, et ikke helt trilfredsstillende stykke arbejde. Således var mit hår ved afrejse meget kort i panden og knap så kort i nakken. Det var ca. det omvendte af, hvad jeg havde ønsket.

Måske havde hun bare en dårlig dag - min frisør. Sådan en af de dage hvor det regner, der ikke er mere vand i badekaret, strømmen har været gået, så alt maden i køleskabet er ødelagt, der er myrer i havregrøden, hanen vækkede hende kl. 5.30, hvor hun savner sin familie, som er på Island, og hvor hun er gået glip af sin nieces fødsels og hvor hele familien hyggede sig med hinanden uden hende. En af de dage hvor hun åbner salonen, og hvor alle hendes kunder af en eller anden grund enten er døde, stukket af eller sure. Sådanne dage kan man godt blive lidt distræt og klippe det, der skal være langt kort, og det der skal være kort langt.

3 måneder i Busolwe uden klipning, har ikke rettet op på mit hårs tilstand. Der er blevet enormt langt i nakken - og ikke nær så enormt langt i panden. Nu er det jo ikke sådan, at jeg skal gå rundt om imponere nogen hernede. Jeg siger det mest for, at i ikke skal blive forskrækkede, når i ser mig træde ud i lufthavnen i Kastrup.

Solbrændt fyr med svenskerhår og hullede bukser - et levn fra 80érne - en damernes mand. Det er hvad man får ud af, at tage til Busolwe….

Sipi falls er en lang række vandfald, der kommer fra mount Elgon nord for Mbale. Sammen med Dr. Moses og de ugandiske studerende tog vi ambulancen og havde en fed eftermiddag. De er vældig flotte - særligt et, hvor der var muligt at komme ind bag vandfaldet. Her en lille fotosafari…

Edrian, Lillian, Happy og Audrey er medicinstuderende fra Uganda. De har den sidste måneds tid været på klinisk ophold på Busolwe Hospital.

Medicinstuderende i Uganda tilhører en meget selekteret elite. På de 3 universiteter, der uddanner læger, er der sammenlagt et årligt optag på mindre end 200 studerende - det i et land med omkring 30 mill. indbyggere. Til sammenligning starter der årligt 500 studerende på Panum alene.  

Man bliver optaget på et ugandisk medicinstudie ved at have klaret sig med topkarakter til de afsluttende eksaminer i hvad der svarer til ugandisk gymnasium. I så fald betaler staten alle udgifter til bolig, studiplads og mad. Pigerne bliver positivt særbehandlet, og får (ligesom svenskerne i Dk ;)) en bonus til deres karakterer - meget progressiv ligestillingspolitik både i Danmark og Uganda. Alternativt kan man blive optaget, ved selv at betale - omkring 10.000 kr/år.

Det tager 5 år, at uddanne sig til læge i Uganda. Herefter er der 1 års turnus, og så kan man herefter specialisere sig.

De fire studerende repræsenterer et andet Uganda, end det vi har mødt i Busolwe. De bor alle i Kampala, går på Markerere University, klær sig i vestligt tøj, har kærester, går på café og er alle kristne med kirkegang hver søndag. De drømmer om et liv med mand, børn (2-3 stk), et godt og velbetalt job (gerne i udlandet) og være nogle gode og ordentlige mennesker, der forhåbentligt gør en forskel, for de mennesker de møder. De lever altså på mange måder et liv, der minder om det, en dansk medicinstuderende har.

For os har de været meget nemmere at snakke og forholde os til, end de andre søde mennsker vi har mødt i Busolwe. Både fordi vi har et fagligt fællesskab, men formentligt i højrere grad fordi kulturkløften ikke har været nær så stor. Og nu hvor de er rejst, savner vi dem meget….

Vi har fået en høne. Eller måske det er en stor kylling. Sådan en rigtig levende en med vinger og næb og alt muligt. Det var en bonde, hvis kone vi havde behandlet på hospitalet, og efterfølgende gav et lift hjem, som følte så stor glæde ved omsorgen, at han endte med at forære os et stk. levende fjerkræ. Den er god nok - vi har det på video. Kyllingekød er det fineste man kan spise i Uganda. Finere end okse og meget finere end svin. Så at få en levende høne, er noget nær den største ære en bonde kan give. Det var ret sejt.

Men hvad fanden gør man med sådan en? Jeg har flere gange i min barndom været med til at slagte høns - hugge hovedet af dem, og så se dem løbe rundt i cirkler. Det er ret sjovt med sådan nogle størrelser - hovedløse kyllinger. Til sidst falder de om og er døde - så langt, så godt.

Problemet er fortsættelsen. Hvordan kommer man fra død kylling til folieindpakke filet fra netto. Det er jo fjer, hønsefødder og øjne at tænke på - for ikke at tale om tarme, hjerter og forstadier til æg.

Heldigt man har gode venner, der kan den slags. Peter slog dyret ihjel - Edith fik tilberedt den, og så var der ellers middag hos os med rigtig friskmyrdet kylling. Det var super lækkert……

Male ward er efterhånden blevet vores tilholdssted. Vi går stuegang der, og har sådan set afdelingen mere eller mindre for os selv.

Vi møder mellem kl. 9-10. Et behageligt tidspunkt for et B-menneske som mig - dette er der ikke selvvalgt. Der bliver gjort rent i perioden 8 - 9 (+ - 2 timer), og så kan der altså ikke gåes stuegang. Vi må pænt vente, til rengøringen er færdig.

Stuegangen indebærer gennemgang af gamle patienter og en mere dybdegående undersøgelse af de nye patienter. Så vi får mærket på maver, kigget i øjne og lyttet på  hjerter - og ordinerer herefter hvad vi finder er relevant af medicin og parakliniske undersøgelse. Der er et sted mellem 15 og 25 patienter på afdelingen - og dem når vi igennem på mellem 4 og 8 timer afhængig af hvor mange nye patienter, der er. Det er ved at blive en god rutine, og vi får set en masse for Danmark sjældende sygdomme og symptomer.

Da det er meget få patienter, der taler engelsk nok, til at man kan få en ordentlig sygehistorie, er vi afhængig af, at der er en sygeplejerske med til at oversætte for os. Dette er ikke altid lige nemt. Nogen af sygeplejerskerne er desværre ret trætte af deres arbejde - og i særdeleshed danske medicinstuderende, der insisterer på at undersøge patienterne og har behov for deres tilstedeværelse til at oversætte, da dette får stuegangen til et være 2-3 gange så lang tid, som en CO ellers ville bruge. De har tid nok til at nå det - men det er besværligt. Når man er træt af sit arbejde, er man ekstra træt af ting, der gør det mere besværligt. Så vi kæmper lidt med at få dem til at lave noget sammen med os. Der har været fremskridt, men det er ikke nemt at ændre mentaliteten på en arbejdsplads.

En der tilgengæld arbejder sindsygt hårdt er Dr. Moses. Han er eneste læge på hospitalet, og den eneste der kan operere. Han er på hospitalet 15 timer om dagen, og bliver tit vækket om natten for at lave akutte operationer. Dem er der ret mange af - flest kejsersnit, da kvinder føder mange børn hernede (7,2 børn/kvinde). Samtidig virker han også som vores bagvagt og er derfor den person vi går til, når der er patienter vi er i tvivl om, hvad vi skal stille op med. Han er meget villig til at hjælpe, men er ofte svær at fange - så vi samler tvivlspatienter, og gennemgår dem med ham om eftermiddagen.

Dr. Moses siger selv, at han er ved at køre træt og nok ikke holder til Busolwe meget mere end et halvt år endnu. Det kan man også godt forstå med det ansvar og den arbejdsbyrde han har. Synd for hospitalet, Uganda og de kommende danske pittere.

Så hvorfor tage herned? Hvorfor bruge de mange penge på, at have 2 danske medicin studerende til at rende rundt hernede, når man kan få så meget mere lokal læge for det samme?

Jeg har hele tiden taget på denne tur af fuldstændigt egoistiske grunde. Det er en oplevelse, jeg har haft lyst til at få, siden jeg startede på medicin. At kunne komme til udlandet og arbejde er super fedt - og en rigtig god måde at opleve verden på. Man ser en mere autentisk udgave af de lande man besøger og får oplevelser, man aldrig nogensinde kunne få, hvis man besøgte landet som turist.

Erfaringen med patienter på busolwe hospital, er måske svær at tage med og bruge direkte på et dansk hospital. Alligevel får vi set en masse symptomer, og får klinisk undersøgt patienterne. Så vi kommer vel til en vis grad hjem som dygtigere klinikere.

Og så er der selvfølgelig de patienter vi har kontakt med. De har nok også en eller anden form for glæde af os, selvom vi selvfølgelig ikke arbejder her i det halvandet år man kunne have fået en lokal læge.

Men det væsentlig bidrag vi kommer med, er de oplevelser og erfaringer vi tager med hjem. Forhåbentligt får vi et blivende indtryk af de kæmpe sociale og økonomisk forskelle der findes mellem Uganda (udviklingslande) og Danmark (industrilande). Det vil formentligt påvirke den måde vi vil se på verden, og være medvirkende til, at vi i resten af vores liv, vil forsøge at påvirke til en mere ligelig fordeling af goder. Og måske kan vi påvirke nogen af de mennesker vi fortæller om vores oplevelser, til det samme…

Så sidder jeg her igen - Mount Elgon Hotel. Nyder morgen buffeten med rigtig mælk, cornflakes, røræg, kaffe og en masse frugt. Jeg dufter, hvis jeg selv skal sige det, ganske udemærket - en tur i poolen og et varmt bad gør underværker. Louise er en tur i fittness/spa rummet - hvor der er boblebad, dampbad og sauna. Og så er der jo en masse tjenere på hotellet, som skal sørge for, at livet er så nemt så muligt. Alt dette til den nette sum af 112.000 UGX = ca. 300 DKK/døgn - eller 150 kr pr person/døgn. For os er det mildest talt et fund - jeg kunne bo her fast for min SU på ca. 5.000 kr/md.

Penge er, som så meget andet, en relativ størrelse. Det vi betaler for en nat her, svarer nogenlunde til en månedsløn for en lærer på en af de lokale skoler i Busolwe (150.000 UGX). En læge på Busolwe Hospital ligger på 600.000 UGX/md = ca. 1650 Dkk/md. Den gode Dr. Moses får sikkert lidt mere eftersom han er Medical Superintendant på hospitalet, men det er nok ikke meget.

Det er lidt absurd, at være her som frivillig studerende, og så få penge svarende til 2-3 gange den højest betalte person på hospitalet i statsligt stipendium. For ikke at tale om de ca. 15.000 kr ekstra, jeg har fået i legater fra div. fonde før vi tog afsted, for at betale for rejseomkostninger, forsikringer, vaccinationer, udstyr, omkostninger i Danmark, bøger…etc.

Jeg kommer til at bruge pengene - ingen tvivl om det. Det er dyrt at rejse til udlandet - og det er dyrt at bo under nogle vilkår, man ikke er vant til. Samtidig har jeg nogle faste udgifter i danmark, jeg ikke har kunne slippe for. For ikke at tale om vores plantagte 10 dages safariferie her. Så samlet pris for at have mig her (betalt af den danske stat gennem SU, samt fonde) er anslået ca. 20.000 - 30.000 kr (inkl. 10 dages safariferie).

Det virker ikke umiddelbart som mange penge. Havde jeg arbejdet på et dansk hospital, havde jeg nok skulle have det samme beløb hver måned. Havde jeg boet hjemme og holdt  3 mdr almindelig sommerferie, havde jeg nok forbrugt det samme. Og staten betaler mig jo alligevel SU, hvis jeg havde været hjemme - så de penge tæller vel ikke rigtigt med, som en reel ekstraudgift på at have mig her?

Alligvel kan man ikke lade være med at stille spørgsmålstegn ved, hvor meget vi egentligt hjælper, når vi på disse 3 mdr. har omkostninger, der svarer til 1-1,5 årslønninger for en lokal læge? Særligt når hospitalets helt store problem samtidig er, at de ikke kan holde på lægerne pga. for lave lønninger….